Dit formulier uitprinten, invullen, ondertekenen en opsturen

(door tussenpersoon in te vullen)

Tussenpersoonnummer

Schadenummer

Cliëntnummer

(door verzekerde in te vullen)

Soort verzekering

O Inboedel	O Pleziervaartuigen	O Sieraden/bont/verzamelingen
O Opstal	O Instrumenten	O Bagage/kampeeruitrusting
O Goederen/inventaris	O Geldswaarden	O Beeld en geluid/antenne
O Bedrijfsschade	O Rijwiel	O Aanspr. Particulier
O Glas	O Caravan	O Aanspr. Bedrijven
O Lichtreclame	O

Polisnummer
Verzekeringnemer
Adres
Postcode en woonplaats
Beroep/bedrijf
Telefoon	Privé : Werk:
Giro- of bankrekening
Recht op aftrek van B.T.W.	O ja O nee

Is deze schade al gemeld	O ja O nee
Zo ja, wanneer en aan wie
Bent u elders tegen deze schade verzekerd	O ja O nee

Schadedatum	200. uur: O vm O nm
Plaats/adres van de schade
Oorzaak van de schade

Omschrijving van de toedracht:

(Zo nodig een situatieschets en/of

toelichting op een los blad bijvoegen)

Gegevens beschadigde e/o vermiste voorwerpen Merk, type, naam (eventueel volgnr. op de polis)	Nummer	Bouwjaar	Aankoop- datum	Aankoop- bedrag	Schatting v.d.schade
				e	e
				e	e
				e	e
				e	e
				e	e

Glas / Kunststof	x cm O enkel O dubbel
Werden er noodvoorzieningen aangebracht	O ja O nee Voor welk bedrag e
Is het pand bewoond	O ja O nee
Is de schade herstelbaar	O ja O nee

Wie voert de reparatie uit

Naam, adres, woonplaats, telefoon

Waar en wanneer kan de schade worden opgenomen
Is de reparatie reeds uitgevoerd Zo ja, nota’s bijvoegen	O ja O nee Voor welk bedrag e

(Plezier)vaartuigen

Was het vaartuig O Varend O onder zeil O Op de motor O Deelnemend aan wedstrijd

O Gemeerd O Verhuurd

Door wie werd de schade veroorzaakt (Naam, adres, woonplaats, geboortedatum)
In welke relatie staat deze tot u (Familie, dienstverband o.i.d.)
Zijn er mede-schuldigen	O ja O nee
Zo ja, naam, adres, woonplaats en geboortedatum
Waarmee werd de schade veroorzaakt
Waarmee was bovengenoemde bezig toen de schade werd veroorzaakt

Wanneer en bij welke instantie werd aangifte gedaan a.u.b. verklaring van aangifte bijvoegen

Datum: Bij:

Wie waren getuige van het gebeurde

(Volledige namen en adressen)

Kan de schade naar uw mening verhaald worden op een ander	O ja O nee
Zo ja, volledige naam, adres en telefoon
Waarom meent u dat
Bij welke maatschappij is deze daarvoor verzekerd en onder welk polisnummer

Schade aan anderen (Aansprakelijkheid)

Overleggen van ontvangen brieven, nota’s en dergelijke is absoluut noodzakelijk

In welke hoedanigheid wordt u aansprakelijk gesteld	O Particulier O Bedrijfsmatig
Welke schade werd toegebracht	O Persoonlijk letsel O Materiële schade
Wie is de benadeelde (Naam, adres en geboortedatum)
In welke relatie staat deze tot u resp. tot de veroorzaker
A.u.b. een korte omschrijving van de aard van het letsel e/o materiële schade
Waar bevindt zich de getroffene
Is deze benadeelde zelf tegen deze schade verzekerd	O ja O nee
Zo ja, bij welke maatschappij en onder welk polisnummer

Naar beste weten en overeenkomstig de waarheid ingevuld

Plaats Datum Handtekening verzekeringnemer

In te vullen door de assurantie-tussenpersoon

Is het verzekerde bedrag voldoende	O ja O nee Index O ja O nee
Zo nee, wat zou het moeten zijn	e
Wat is de reden van eventuele onderverzekering
Gemeld aan maatschappij	O Schriftelijk O Telefonisch Datum:
Bijlage(n)	O Bewijs van aangifte O Reparatienota O Reparatiebegroting O Aansprakelijkstelling

Toelichting

Nefkens Verzekeringen - Antwoordnummer 818 - 3800 VB Amersfoort - Telefoon 033-4606060